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Cette demande concerne

Un adulteUn adolescentUn enfant

Âge de la personne concernée

Motif principal de votre demande

Quels sont les principaux symptômes ou difficultés rencontrés ?

Depuis quand ces difficultés sont-elles présentes ?

Moins de 6 moisEntre 6 mois et 2 ansPlus de 2 ansDepuis la naissance

Un diagnostic médical a-t-il déjà été posé ?

La personne suit-elle actuellement un traitement ou un suivi médical ?

OuiNon

Si oui, merci de préciser

Avez-vous déjà commencé le protocole GAPS® ?

NonOui – seul(e)Oui – accompagné(e)

Quels sont vos objectifs concernant cet accompagnement ?

Informations utiles pour préparer notre premier échange